Препятствия к внедрению интракорпорального анастомоза при колоректальных операциях среди австралийских хирургов общей практики
Абстрактный
Введение
Минимально инвазивный толстокишечный анастомоз может быть выполнен интракорпорально или экстракорпорально с лапароскопической или роботизированной помощью. В колоректальной хирургии выбор оптимального подхода все еще является спорным. В основном, дебаты касаются баланса потенциальных преимуществ интракорпорального анастомоза (МКА) с повышенной технической сложностью с более простым и широко распространенным экстракорпоральным анастомозом (ЭКА). Оба метода требуют разных навыков, и это исследование направлено на выявление барьеров, которые мешают принятию МКА.
Методы
Опрос из 31 пункта был распространен через платформу Общий Хирурги Австралия (ГСА) активных общих хирургов в Австралии. Он был открыт в течение 2 месяцев с июля по август 2023 года. Статистический анализ был выполнен с использованием описательного анализа и логистической регрессии.
Результаты
Опрос прошли сорок три хирурга общей практики. ЭКА была наиболее используемой и предпочтительной хирургической техникой. Было выявлено, что увеличение времени операции является самым большим препятствием для выполнения МКА, за которым следует отсутствие обучения и отсутствие предполагаемой пользы от МКА. Сопутствующие заболевания пациентов не привели к выбору МКА вместо ЭКА; однако хирурги с меньшим опытом и объемом колоректальной хирургии с большей вероятностью выполняли ЭКА при операциях с повышенной технической сложностью.
Заключение
Хотя ЭКА является методом выбора для многих австралийских хирургов, очевидно, что они могут упускать из виду преимущества, предлагаемые МКА. Для улучшения времени операции и уверенности в технике требуется дополнительное обучение. Текущие исследования, аудиты существующих методов и обновленное обучение помогут хирургам ознакомиться с последними данными и предложить наилучший уход своим пациентам.
С момента внедрения лапароскопической хирургии в колоректальную хирургию были достигнуты значительные улучшения в результатах лечения пациентов. К ним относятся более раннее восстановление функции кишечника, меньшие требования к анальгезии и более короткое пребывание в больнице при сохранении эквивалентных онкологических результатов. Минимально инвазивный илеоцекальный и толстокишечный анастомоз может быть выполнен интракорпорально или экстракорпорально с лапароскопической или роботизированной помощью. До сих пор ведутся споры относительно оптимального подхода и того, какая минимально инвазивная хирургическая техника обеспечивает максимальную пользу в колоректальной хирургии. В основном споры ведутся вокруг баланса потенциальных преимуществ интракорпорального анастомоза (МКА) с возросшей технической сложностью, которая может ограничить его широкое распространение в хирургическом сообществе. Экстракорпоральный анастомоз (ЭКА) подразумевает, что хирург мобилизует кишечник с помощью лапароскопических или роботизированных методов и выводит мобилизованный кишечник наружу для завершения анастомоза с использованием стандартных открытых методов. Здесь есть теоретическое снижение риска интраабдоминального вытекания содержимого толстой кишки, поскольку анастомоз выполняется вне брюшной полости. Однако анастомоз ЭКА требует значительно большей мобилизации кишечника и брыжейки и может быть сложным из-за повышенного риска повреждения кишечника и брыжейки от натяжения. Напротив, при МКА мобилизация кишечника, сосудистый контроль ножки, резекция и анастомоз кишечника происходят внутри брюшинной полости. Таким образом, поскольку толстая кишка не требует экстериоризации, объем кишечника, который необходимо мобилизовать, намного меньше, что связано с меньшим натяжением или скручиванием брыжейки. Кроме того, это также означает, что хирургический разрез не зависит от ограничений при мобилизации кишечника, поскольку он остается на месте и требуется только достаточно большой размер для удаления резецируемого образца. Однако МКА является более технически сложной операцией. Требуются передовые лапароскопические методы, включая лапароскопическое наложение швов и завязывание узлов, что приводит к потенциальному увеличению времени операции и когнитивных требований. Поскольку энтеротомии для анастомоза создаются внутрибрюшинно, существует повышенный теоретический риск воздействия на брюшину внутрипросветного содержимого. Однако риск утечки можно свести к минимуму с помощью обычной полной подготовки кишечника, хотя это, в свою очередь, может увеличить предоперационные потери жидкости. С введением МКА в колоректальную хирургию изначально возникли опасения относительно онкологических результатов. В частности, предполагалось, что злокачественная клеточная диссеминация может произойти при открытии кишечного тракта в брюшной полости, что приведет к рецидиву брюшины из-за утечки содержимого, а также к неадекватному забору лимфатических узлов. Впоследствии было установлено, что как ЭКА, так и МКА имеют схожие показатели забора лимфатических узлов и достаточного количества извлеченных узлов для обеспечения радикального излечения. Кроме того, исследования показали, что существует сопоставимая 3- и 5-летняя общая выживаемость и выживаемость без признаков заболевания между МКА и ЭКА при правой и левой гемиколэктомии, с аналогичными показателями перитонеального обсеменения, обнаруженными при последующем наблюдении. Таким образом, как МКА, так и ЭКА предлагают эквивалентные онкологические результаты в краткосрочной и среднесрочной перспективе, при этом крупные долгосрочные исследования все еще продолжаются. Целью данного исследования является выявление предполагаемых проблем, связанных с выполнением МКА, которые могут ограничить его использование. Вторичные результаты заключаются в выявлении характеристик хирургов, которые имеют более высокие показатели использования МКА. Этическое одобрение было предоставлено Комитетом по этическим исследованиям и исследованиям на людях Сиднейского университета в соответствии с Национальным заявлением об этичном поведении в исследованиях на людях 2007 г. (Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям) (номер одобрения: 2022/904). Каждый участник дал согласие на участие в исследовании до завершения опроса. Исследование изучало действующих хирургов общей практики, выполняющих колоректальные операции в Австралии, с помощью поперечного анализа. Это было исследование на основе опроса, выполненное в соответствии с Руководством ВИШНИ (Контрольный список для представления результатов интернет-опросов) (см. Дополнение). Критериями включения были хирурги общей практики, которые завершили свою стажировку в области общей хирургии, работали в Австралии и выполняли колоректальные операции. Вышедшие на пенсию хирурги общей практики и хирурги общей практики, которые не выполняли никаких колоректальных операций, были исключены из этого исследования. Опрос описан в Дополнении. В ходе опроса были собраны демографические данные, включая пол, возраст, местоположение, опыт, стажировку и данные по колоректальному раку. В ходе опроса хирургам было предложено определить препятствия для принятия МКА и предпочтения в отношении техники. В ходе опроса были собраны данные о пациенте, опухоли и хирургических факторах, которые могли бы повлиять на решение о выполнении ЭКА вместо МКА. Респондентов попросили оценить эти факторы по 5-балльной шкале Лайкерта в диапазоне от крайне маловероятного до крайне вероятного, как это было ранее проведено в исследовании МИЛОСЕРДИЕ. В этом исследовании все 960 активных членов Общий Хирурги Австралия (ГСА) были приглашены к участию в опросе по электронной почте. Данные для исследования собирались и обрабатывались с помощью инструментов REDCap (Исследовать Электронный Данные Захватывать), размещенных в Сиднейском университете. REDCap — это безопасная веб-программная платформа, разработанная для поддержки сбора данных для исследовательских работ, предоставляющая (1) интуитивно понятный интерфейс для сбора проверенных данных; (2) контрольные журналы для отслеживания манипуляций с данными и процедур экспорта; (3) автоматизированные процедуры экспорта для бесшовной загрузки данных в общие статистические пакеты; и (4) процедуры для интеграции данных и взаимодействия с внешними источниками. Участие в опросе было добровольным, и участники не были мотивированы для прохождения опроса. Опрос был открыт с 6 июля 2023 года по 5 сентября 2023 года. Полноправным финансовым членам ГСА было отправлено электронное письмо 6 июля 2023 года, а второе последующее электронное письмо было отправлено 3 августа 2023 года. Статистический анализ был выполнен с использованием СПСС 28 для Мак (ИБМ Корпорация., Армонк, Нью-Йорк, США). Описательная статистика использовалась для описания демографических данных. Биномиальная логистическая регрессия была выполнена для выявления факторов, предсказывающих предпочтение ЭКА по сравнению с МКА при колоректальном анастомозе. Предикторы, которые были включены в модель, включали возраст, годовой объем колоректальных специфических процедур, основное место практики (сельская местность по сравнению с городской), статус обучения в стипендии (статус обучения в стипендии по сравнению с колоректальными стипендиатами) и годы практики с момента завершения стипендии (опыт по сравнению с хирургами, которые были консультантами более 5 лет). Среди этой выборки австралийских хирургов общего профиля ЭКА была наиболее предпочитаемой и часто применяемой хирургической техникой колоректального анастомоза. Эти результаты контрастируют с результатами исследования МИЛОСЕРДИЕ, где 72% старших хирургов отдавали предпочтение МКА. Как и ожидалось, хирурги с большим объемом колоректального канала предпочитали МКА, вероятно, из-за большей осведомленности о технике. Примечательно, что региональные хирурги продемонстрировали более высокое предпочтение МКА по сравнению со своими столичными коллегами, вероятно, искаженное более высоким участием региональных хирургов с особыми интересами в колоректальной хирургии. Явное предпочтение ЭКА по сравнению с МКА среди общих хирургов в этой выборке, вероятно, возникает из-за неправильных представлений о результатах лечения пациентов с методами МКА. В метаанализе существующих исследований, сравнивающих МКА и ЭКА при правой гемиколэктомии, ван Остендорп и др. продемонстрировали, что МКА была связана со снижением краткосрочной заболеваемости. Анализ подгрупп исследований, завершенных после 2012 года, показал, что статистически значимое снижение краткосрочной заболеваемости, а также сокращение времени пребывания в стационаре на 0,77 дня (95% ДИ = от -1,17 до -0,37) при использовании МКА. Кроме того, наблюдалось снижение частоты инфекций в месте операции при использовании методов МКА при сохранении схожих показателей частоты несостоятельности анастомоза. Аналогичным образом, сетевой метаанализ Рауса эт аль рандомизированных контролируемых испытаний и контролируемых клинических испытаний дополнительно показал, что показатели послеоперационных осложнений после лапароскопической МКА и роботизированной МКА показали более низкие показатели послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми и лапароскопическими методами ЭКА. Кроме того, они также продемонстрировали схожую продолжительность пребывания в больнице между роботизированной и лапароскопической МКА и значительное сокращение продолжительности пребывания в больнице при роботизированной гемиколэктомии по сравнению с лапароскопической ЭКА и открытыми методами. При сравнении только роботизированной МКА и ЭКА не было никакой разницы между продолжительностью госпитализации и общей частотой осложнений, и тем не менее МКА все еще занимала больше времени для завершения. Роботизированные процедуры отличаются от лапароскопических процедур, обеспечивая повышенную артикуляцию и трехмерную (3D) визуализацию. Было показано, что время операции при правосторонней гемиколэктомии с МКА завершается быстрее при 3D-лапароскопии по сравнению с роботизированной, с аналогичными результатами для пациентов, что позволяет предположить, что дополнительные преимущества возникают из-за улучшенной визуализации плоскостей тканей через 3D, а не из-за повышенной артикуляции, что также было продемонстрировано в других хирургических процедурах. Впоследствии исследования, опубликованные после этого метаанализа, показывают схожие результаты. Исследование МИЛОСЕРДИЕ (2022) смогло продемонстрировать снижение инфекций в месте операции, времени на регулярную диету и предполагаемой интраоперационной кровопотери при сохранении схожих показателей смертности и повторной госпитализации. Аналогичным образом, исследование МИРКАСТ (2023), проспективное когортное исследование, смогло продемонстрировать, что МКА была связана с более низким общим осложнением как независимый фактор по сравнению с ЭКА при правосторонней гемиколэктомии (ИЛИ: 0,64; п-значение = .001). Таким образом, имеются существенные доказательства того, что МКА обеспечивает лучшие краткосрочные результаты по сравнению с МКА. Основным препятствием для принятия МКА было предполагаемое увеличение времени операции из-за возросшей технической сложности выполнения МКА. Хотя было показано, что увеличение времени операции, вероятно, приводит к эндогенным и экзогенным инфекциям во время хирургии, методы МКА на самом деле показали снижение инфекций в месте операции. Кроме того, с увеличением опыта применения МКА наблюдается значительное улучшение времени операции, сопоставимое с ЭКА. Хотя было показано, что методы ЭКА выполняются на 13 минут быстрее в исследовании МИЛОСЕРДИЕ и на 30 минут быстрее в исследовании МИРКАСТ по сравнению с МКА. В конечном счете, хотя МКА технически сложнее и может привести к более длительному времени операции, исследования показывают, что как только хирурги продвигаются по кривой обучения, время, затрачиваемое на процедуры МКА, может быть эквивалентно ЭКА. Это исследование показало, что на процесс принятия решения о выборе ЭКА вместо МКА в основном влияли хирургические факторы. Слабость пациента или факторы, которые воспринимались бы как более сложные для операции, приводили к тому, что те, у кого меньше хирургического опыта и колоректального опыта, выбирали ЭКА вместо МКА. В проспективном когортном исследовании МИРКАСТ было отмечено, что ЭКА чаще выполнялась у пациентов Американского общества анестезиологов (АСА) III и IV, что позволяет предположить, что хирурги предпочитали выполнять ЭКА у пациентов, которые выглядели более плохо. Аналогичным образом, в ретроспективном когортном исследовании МИЛОСЕРДИЕ наблюдалась повышенная частота сопутствующих заболеваний в группе ЭКА по сравнению с МКА. Однако, по-видимому, существуют схожие показатели выполнения ЭКА и МКА у пациентов с предыдущей абдоминальной операцией, предыдущим абдоминальным заболеванием, механической подготовкой кишечника, индексом массы тела (ИМТ) и возрастом. Поэтому маловероятно, что эти факторы повлияют на принятие решения при выборе хирургической техники. Кроме того, показатели ЭКА и МКА были схожи по размеру опухоли, поражению узлов, инвазии опухоли, что позволяет предположить, что они не влияли на процесс принятия решений. Поэтому будущие когортные исследования должны быть направлены на контроль сопутствующих заболеваний, АСА, обширных спаек, расширенной лимфаденэктомии, множественных висцеральных резекций и экстренных случаев, чтобы обеспечить надлежащее сравнение между методами МКА и ЭКА. Разрез по Пфанненштилю оказался предпочтительным местом извлечения и ранее был показан как идеальное место для извлечения образца из-за самого низкого уровня послеоперационной грыжи по сравнению с другими местами. Надлобковые и околопупочные места впоследствии стали двумя наиболее распространенными местами извлечения, выявленными в этом исследовании. Однако метаанализ ден Хартога и соавторов, сравнивающий распространенные места извлечения при минимально инвазивных колоректальных процедурах, показал, что несрединные места извлечения имели значительно меньшую частоту послеоперационной грыжи по сравнению со срединными местами, без какой-либо разницы в частоте инфицирования места хирургического вмешательства, а Пфанненштиль остается лучшим выбором с точки зрения снижения частоты послеоперационной грыжи в месте извлечения. Хотя на место извлечения образца может влиять ряд факторов, включая анатомические ограничения, предпочтения хирургов и спайки вблизи места. В конечном счете, на выбор места извлечения может влиять несколько факторов, но очевидно, что необходимо соответствие рекомендациям, основанным на фактических данных. Ограничением данного исследования является небольшой размер выборки. Это изначально трудно решить в немотивированном исследовании по электронной почте хирургов, которые должны были бы добровольно посвятить свое время участию. Таким образом, предвзятость респондентов может повлиять на результаты, в результате чего те, у кого особенно твердые взгляды или интерес к теме, с большей вероятностью ответят. Кроме того, из приглашенных хирургов было бы трудно определить долю, которая не соответствовала критериям включения; то есть для участия в опросе были приглашены общие хирурги, которые не выполняют колоректальные операции. Таким образом, можно было бы ожидать, что истинный уровень ответов будет выше. Еще одним ограничением данного исследования является то, что 88,4% респондентов сообщили о менее чем 50 колоректальных операциях в год, и неясно, почему была высокая доля хирургов, которые имели меньший опыт колоректальных операций, которые ответили. Однако это помогло определить, какие барьеры учитывают хирурги с меньшим опытом при принятии МКА. Аналогичным образом, в этом исследовании большое количество участников не поддерживают МКА, что может дать важное представление о том, какие факторы влияют на принятие решений при выборе метода операции. В конечном счете, в этой выборке австралийских хирургов общего профиля предпочтение отдавалось методам ЭКА в колоректальной хирургии, несмотря на преимущества, которые предлагает МКА. Выявленные барьеры включали увеличение времени операции, отсутствие воспринимаемых различий в результатах для пациентов и снижение опыта операций. Аудиты хирургической техники должны быть завершены, чтобы гарантировать, что практика соответствует обновленным данным хирургической техники и обеспечить постоянное профессиональное развитие.1 ВВЕДЕНИЕ
2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1 Этика и согласие
2.2 Участники и опрос
2.3 Статистический анализ
3 ОБСУЖДЕНИЕ
4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ
