лапароскопическая хирургия

Абстрактный

Лапароскопическая хирургия получила широкое распространение, и постоянно появляются новые технические инновации, процедуры и основанные на доказательствах знания. В этом обзоре документируются последние крупные достижения в лапароскопической хирургии. Был проведен поиск PubMed с целью выявления последних достижений в этой области. Мы рассмотрели последние данные рандомизированных исследований в этой области, а также статьи систематического обзора. Лапароскопическая холецистэктомия является наиболее часто выполняемой процедурой, за которой следует лапароскопическая бариатрическая хирургия. Хотя повреждения желчных протоков встречаются относительно редко (0,15–0,6%), интраоперационная холангиография по-прежнему играет роль в снижении стоимости судебных разбирательств. Лапароскопическая бариатрическая хирургия является наиболее часто выполняемой лапароскопической желудочно-кишечной хирургией в США, а лапароскопическая фундопликация по Ниссену является методом выбора при трудноизлечимой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Недавние рандомизированные исследования продемонстрировали, что лапароскопическая резекция желудка и колоректального рака являются безопасными и онкологически правильными процедурами. Лапароскопическая хирургия также получила широкое развитие в гепатической, панкреатической, гинекологической и урологической хирургии. В последнее время SILS и роботизированная хирургия проникли во все специальности абдоминальной хирургии. Однако доказательная медицина не смогла продемонстрировать существенных преимуществ SILS, а недостатком роботизированной хирургии являются высокие затраты, связанные с приобретением и обслуживанием технологий. Лапароскопическая хирургия получила хорошее развитие в последние десятилетия и является выбором лечения в абдоминальной хирургии. Недавно разработанные методы SILS и роботизированная хирургия являются многообещающими, но их преимущества еще предстоит определить.

Введение

С тех пор как Филипп Муре в 1987 году провел первую лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), лапароскопия произвела колоссальную революцию в абдоминальной хирургии. Достижения в области технологий и возросший опыт произвели революцию в лечении состояний, требующих хирургического вмешательства, как планового, так и экстренного. В последнее время многие испытания продемонстрировали схожие пациентоориентированные и онкологические результаты лапароскопической хирургии рака, как и при открытой хирургии. Между тем, SILS и роботизированные технологии постепенно вошли в эту область. Однако все еще не хватает всесторонних доказательств, которые могли бы помочь хирургам и пациентам в продвинутой лапароскопической хирургии. Поэтому мы обобщили доступные рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) и обзорные статьи по хирургическим темам, связанным с лапароскопической хирургией, за последнее десятилетие. Этот обзор позволит лапароскопическим хирургам развивать свои навыки, а также будущие РКИ на прочной основе информации.

Физиология и сравнение с открытой хирургией

В рандомизированном исследовании, сравнивающем открытое и лапароскопическое шунтирование желудка по Ру (LRYGB), Нгуен и др. провели обширные исследования физиологических изменений во время лапароскопической операции. Действительно, они подтвердили, что LRYGB сокращает пребывание в больнице, сокращает время восстановления, уменьшает количество травм брюшной стенки и сокращает время операции; также было обнаружено, что не было значительной потери веса в течение (до) 3 лет последующей оценки. Однако были обнаружены некоторые побочные эффекты, включая лапароскопическое шунтирование желудка, приводящее к снижению интраоперационного диуреза, транзиторному послеоперационному повышению уровня печеночных ферментов и снижению притока в бедренной вене. Эти биологические изменения могли быть результатом внутрибрюшной гипертензии, вызванной пневмоперитонеумом, которая может влиять на функцию органов дыхания и брюшной полости. Эти результаты подчеркивают важность избегания длительного времени операции у пожилых, более тучных пациентов и у пациентов с нестабильной гемодинамикой или хроническим заболеванием почек.

Преимущества лапароскопической хирургии перед открытой хирургией также были подтверждены в различных областях, таких как перфорированная язва желудка, дистальная резекция поджелудочной железы и гепатэктомия. Дополнительным преимуществом лапароскопической хирургии является снижение риска послеоперационной венозной тромбоэмболии. В колоректальной хирургии частота венозной тромбоэмболии при открытой хирургии была значительно выше, чем при лапароскопической хирургии (2,9% против 1,2%, P < 0,001) 19. Считается, что это снижение является результатом ранней мобилизации после лапароскопической хирургии. Кроме того, хотя было обнаружено, что подогретый пневмоперитонеум с углекислым газом не имеет никаких преимуществ, было обнаружено, что интраоперационное введение местной анестезии уменьшает послеоперационную боль.

Лапароскопическая холецистэктомия

LC является наиболее распространенной лапароскопической операцией, выполняемой общими хирургами. LC теперь можно выполнять при экстренных и сопутствующих камнях общего желчного протока. Различные подходы к лечению сопутствующих камней желчного пузыря и камней общего желчного протока могут показаться эквивалентными, но одноэтапное лечение может обеспечить более короткое пребывание в больнице. Тем не менее, частота повреждения желчных протоков осталась немного выше, чем при открытой хирургии (примерно одна на 200 процедур при LC по сравнению с одной на 500 случаев при открытой хирургии). Несмотря на этот факт, LC остается методом выбора, поскольку он обеспечивает меньшую послеоперационную боль, более короткое пребывание в больнице, лучший косметический эффект и более высокую удовлетворенность пациентов. Хотя частота повреждения желчных протоков при LC очень низкая (0,15%–0,6%), интраоперационная холангиография по-прежнему играет роль в снижении стоимости судебных разбирательств.

Лапароскопическая бариатрическая хирургия

Лапароскопическая бариатрическая хирургия стала одной из наиболее часто выполняемых операций на брюшной полости. В США лапароскопическое желудочное шунтирование является второй по распространенности процедурой (после LC), выполняемой общим хирургом. Многие рандомизированные исследования доказали превосходство лапароскопической над открытой бариатрической хирургией в снижении ухудшения послеоперационной функции легких, интраоперационной кровопотери, пребывания в больнице, раневой инфекции и частоты послеоперационных грыж, а также в обеспечении быстрого возвращения к работе. Лапароскопическое бандажирование желудка и желудочное шунтирование в настоящее время являются двумя наиболее часто выполняемыми бариатрическими операциями, и, и технологические усовершенствования значительно повысили безопасность последнего, Два рандомизированных исследования сообщили, что лапароскопическое желудочное шунтирование дало значительно большую потерю веса через 5 лет после операции, чем лапароскопическое желудочное бандажирование, но оно связано с более длительным временем операции и большим количеством периоперационных осложнений. Для более сложных лапароскопических бариатрических процедур Søvik et al. пришли к выводу, что лапароскопическая операция по переключению двенадцатиперстной кишки была связана с большей потерей веса, чем лапароскопическое желудочное шунтирование, а также с большим риском дефицита питания. Другая новая бариатрическая операция, лапароскопическая рукавная резекция желудка (LSG), была принята в качестве одной из основных форм бариатрической хирургии с поразительной скоростью. Два недавних РКИ сравнили эффективность LRYGB и LSG. Хотя Петерли и др. сообщили о схожей потере веса при LRYGB и LSG через 3 месяца, Караманакос и др. . Эти результаты совпадают с растущей тенденцией к LSG как к ведущей бариатрической хирургической процедуре. LSG в настоящее время является наиболее часто выполняемой бариатрической операцией во многих азиатских странах из-за ее эффективности и сниженного риска обнаружения рака желудка. Однако недавнее рандомизированное исследование подчеркнуло превосходство лапароскопического желудочного шунтирования над LSG при лечении диабета.

Лапароскопическая антирефлюксная хирургия

Начиная с первого случая 20 лет назад, лапароскопическая фундопликация по Ниссену стала золотым стандартом в антирефлюксной хирургии при трудноизлечимой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. По оценкам, в 2003 году в США было проведено около 24 000 антирефлюксных операций. Хотя метаанализ пришел к выводу, что частичная фундопликация приводит к меньшему количеству повторных операций и лучшим функциональным результатам, долгосрочные ретроспективные исследования отдали предпочтение фундопликации по Ниссену, поскольку она обеспечивает лучший контроль рефлюкса, чем частичная фундопликация. Другой метаанализ также продемонстрировал, что клинические результаты после лапароскопической фундопликации по Ниссену, по-видимому, схожи независимо от того, разделены ли короткие желудочные сосуды. Однако с появлением новых источников энергии разделение коротких желудочных сосудов по-прежнему рекомендуется для мобилизации дна и снижения напряжения дна. К сожалению, от 2,8% до 4,4% пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию, могут иметь рецидив заболевания и требовать повторной операции. Лапароскопическая повторная антирефлюксная операция может быть эффективным вариантом, хотя она технически сложна.

Лапароскопическая миотомия по Хеллеру стала методом выбора при ахалазии из-за ее высокой успешности. Передняя фундопликация после лапароскопической миотомии по Хеллеру обеспечивает адекватную профилактику симптомов регургитации, подобно пациентам, перенесшим фундопликацию по Тупе.

Лапароскопическая резекция рака желудка

Лапароскопическая гастрэктомия при раке желудка была впервые представлена ​​Китано и соавторами в 1991 году, и с тех пор она стала одним из стандартных методов лечения рака желудка на ранней стадии, а также для паллиативного лечения, . Рандомизированные исследования подтвердили преимущества лапароскопической резекции рака желудка по сравнению с открытой операцией, включая более короткое пребывание в больнице, уменьшение послеоперационной боли и лучшее качество жизни после операции. Согласно недавнему исследованию, лапароскопическая ассистентская дистальная гастрэктомия с экстракорпоральным анастомозом является наиболее распространенной процедурой, выполняемой в Корее и Японии.

Полностью лапароскопическая резекция рака желудка осуществима, но технически более сложна.

Лапароскопическая хирургия толстой и прямой кишки

С момента первого сообщения о лапароскопической хирургии колоректального рака в 1991 году лапароскопический подход теперь регулярно применяется к широкому спектру заболеваний толстой кишки и является общепринятым методом резекции рака. Было опубликовано несколько крупных РКИ, которые подтверждают краткосрочные преимущества лапароскопического подхода для резекции рака толстой кишки и не меньшую эффективность в онкологических результатах. Однако преимущества не столь существенны, как ожидалось, и преимущества также менее очевидны для резекций рака прямой кишки; ожидаются дополнительные данные. Хотя это не влияет на хирургическую безопасность или онкологическую безопасность, лапароскопическая колоректальная хирургия связана с более высоким уровнем интраоперационных осложнений, чем открытая операция, и пациенты с ожирением могут столкнуться с повышенным риском. Эти результаты подчеркивают важность обучения менее опытных хирургов и сокращения кривой обучения для продвинутых лапароскопических операций.

Недавно NOTES был использован в колоректальной хирургии, что позволило использовать отверстия, такие как влагалище, для извлечения образцов. Другим техническим усовершенствованием стало применение лапароскопической колэктомии SILS. Роботизированная лапароскопическая хирургия толстой и прямой кишки также является новой технологией; она обеспечивает повышенную ловкость, улучшенный операционный обзор и оптимальную эргономику. Необходимы дальнейшие исследования для оценки онкологических и ориентированных на пациента результатов этих новых технологий.

Лапароскопическая хирургия поджелудочной железы

Недавние достижения в области технологий и методик позволили применять лапароскопическую хирургию в случаях, связанных с различными заболеваниями поджелудочной железы. Лапароскопическая дистальная резекция поджелудочной железы, впервые описанная Гагнером в 1996 году, получила широкое распространение из-за своей технической простоты и отсутствия анастомоза.

Лапароскопическая хирургия печени

С момента первого сообщения о лапароскопической резекции печени, сделанного Гагнером и соавторами в 1992 году, лапароскопическая резекция печени медленно набирала популярность из-за своих технических трудностей. С недавними улучшениями в лапароскопических методах и оборудовании, лапароскопическая резекция печени, как сообщается, превосходит открытую операцию с точки зрения периоперационных результатов. Кроме того, она не ставит под угрозу онкологические результаты. Тем не менее, лапароскопическая хирургия печени еще не признана безопасной и эффективной альтернативой открытой резекции печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Недавний метаанализ показал, что сочетание лапароскопической хирургии и радиочастотной абляции для лечения метастазов колоректальной печени может улучшить результаты открытой радиочастотной абляции и превосходит резекцию печени по 5-летней выживаемости.

СИЛС

С успехом лапароскопии в абдоминальной хирургии за последнее десятилетие, одно из последних достижений в этой области требует только одной точки входа, как правило, в области пупка. SILS был описан в литературе с использованием ряда терминов, включая однопортовую лапароскопическую хирургию (SILS), однопортовую лапароскопическую хирургию, однопортовую хирургию доступа и трансумбиликальную или лапароэндоскопическую однопортовую хирургию. Растет интерес к SILS как к альтернативе традиционной лапароскопии, так и к дополнению к роботизированной хирургии. Сообщалось почти о каждом типе лапароскопической абдоминальной хирургии с использованием однопортового подхода, и сравнительные данные установили безопасность SILS в каждой хирургической специальности, включая гинекологическую и урологическую хирургию. Сообщалось, что сокращение количества портов обеспечивает несколько преимуществ по сравнению с обычной лапароскопической хирургией, включая улучшенные косметические результаты, уменьшение боли, сокращение времени восстановления и сокращение пребывания в больнице. Другие потенциальные преимущества связаны с уменьшением осложнений, связанных с портом, таких как грыжи, сосудистые и травматические повреждения мягких тканей во время введения троакара и повреждения нервов. Однако большинство из представленных серий включали доказательства уровня IV 86. Клинические данные уровня I и II о преимуществах хирургии SILS отсутствуют. Некоторые недавние рандомизированные исследования во многих хирургических областях не смогли обнаружить существенных преимуществ SILS, кроме косметических. Это напоминает нам историю мини-лапароскопической хирургии в последнее десятилетие. Хотя мы можем добиться почти безрубцовой минимально инвазивной хирургии с помощью мини-лапароскопической хирургии, дальнейшие рандомизированные исследования не смогли обнаружить никаких преимуществ этой процедуры. Энтузиазм по поводу мини-лапароскопической хирургии в конечном итоге угас. Поэтому будущее SILS еще предстоит определить.

Роботизированная хирургия

Хирургический робот — это управляемая компьютером система, которая может помочь хирургу в использовании и манипулировании хирургическими инструментами. Хирургический робот изначально планировался для обеспечения дистанционного управления (телехирургия), но теперь он используется в операционной для облегчения лапароскопической хирургии. С тех пор как первая роботизированная хирургическая система была одобрена в США в 2000 году, хирургическая роботизированная система получила широкое распространение практически во всех областях лапароскопической абдоминальной хирургии. Было подсчитано, что по всему миру было установлено 1395 роботизированных систем, из них 1028 в США и 248 в Европе. Преимущества роботизированной технологии включают улучшенную ориентацию и ловкость, особенно когда процедура требует наложения швов в небольших пространствах или облегчения эргономичных инструментов под углом. Долгое время простатэктомия была самой распространенной роботизированной процедурой. Только в 2009 году было выполнено около 90 000 роботизированных лапароскопических простатэктомий по сравнению с 50 000 в 2007 году. Однако в 2010 году роботизированная гистерэктомия превзошла по количеству роботизированную простатэктомию более чем на 100 000 случаев. Эти две процедуры являются двумя основными роботизированными операциями, и их количество превышает количество всех других роботизированных процедур вместе взятых.

Как для простатэктомии, так и для гистерэктомии роботизированный подход оказался лучше открытой операции, поскольку он обеспечивает меньшую кровопотерю, меньшую послеоперационную боль, лучший косметический эффект и более быстрое возвращение к физической активности. Однако не было доказано, что роботизированный подход имеет явные преимущества по сравнению с лапароскопическим подходом в абдоминальной хирургии. Большинство исследований показали некоторые существенные недостатки роботизированного подхода, в частности, увеличенное время операции, более высокую стоимость и меньшую гибкость. Однако есть некоторые потенциальные преимущества, такие как улучшение выживаемости, лучшее качество жизни и более низкие долгосрочные расходы. Например, роботизированная простатэктомия может обеспечить улучшенное удержание мочи и потенцию. Кроме того, дальнейшие достижения в области технологий могут снизить стоимость роботов и увеличить применение в SILS или NOTES. Другим потенциальным преимуществом является, как сообщается, более короткая кривая обучения для роботизированного подхода по сравнению с «чистой» лапароскопической хирургией.

Хотя большинство анализов показало, что роботизированная хирургия нерентабельна, это, по-видимому, не повлияло на использование, которое ежегодно увеличивается. Будущее роботизированной хирургии многообещающе, но то, как изменения в климате здравоохранения повлияют на использование робототехники, еще предстоит определить.

Заключение

С тех пор как 25 лет назад была проведена первая LC, лапароскопическая хирургия стала процедурой выбора практически для каждого типа абдоминальной хирургии, и по этой теме были опубликованы сотни тысяч научных статей. Уровень I доказательств, указывающих на превосходство лапароскопической хирургии над открытой альтернативой, был предоставлен для различных процедур, включая фундопликацию при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, бариатрическую хирургию при патологическом ожирении и колоректальную хирургию. Недавно передовая лапароскопическая хирургия также была распространена на гепатэктомию, панкреатэктомию, урологию и гинекологию. Однако следует проявлять осторожность в отношении пациентов, которые рискуют повысить внутрибрюшное давление во время лапароскопической операции. Недавно разработанные SILS и роботизированные технологии благоприятны, но необходимы дальнейшие исследования для оценки их преимуществ.